форма АКТа о расследовании несчастного случая с обучающимся

УТВЕРЖДАЮ

______________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя

организации, осуществляющей

образовательную деятельность

 

МП __________________________________

(дата)

АКТ N ___________

о расследовании несчастного случая с обучающимся

1. Дата и время несчастного случая_______________________________________

(час, число, месяц, год)

2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность:_____________

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество

(при наличии) учредителя

_________________________________________________________________________

3. Комиссия по расследованию несчастного случая с  обучающимся в

организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе:

Председателя комиссии:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,

осуществляющей образовательную деятельность)

/членов/________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,

место работы

4. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

класс, группа, курс______________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество  (при наличии),  должность лица, проводившего

учебное занятие или мероприятие или ответственного за проведение

мероприятия, во время которого произошел несчастный случай

_________________________________________________________________________

6. Сведения о проведенных мероприятиях  по предупреждению травматизма с

пострадавшим_____________________________________________________________

7. Место несчастного случая _____________________________________________

(краткое описание места несчастного случая

(аудитория, лаборатория, класс, прочее) с

указанием опасных и (или) вредных факторов со

ссылкой на сведения, содержащиеся в акте

смотра места несчастного случая, оборудования,

использование которого привело к несчастному

случаю(наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель) (при наличии)

8. Обстоятельства несчастного случая ____________________________________

_________________________________________________________________________

  краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с

несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

расследования)

9. Характер полученных повреждений здоровья _____________________________

(на основании медицинского

заключения)

10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или

токсического опьянения___________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в

соответствии с результатом освидетельствования,

если не проводилось - указать)

11. Очевидцы несчастного случая__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

12. Причины несчастного случая___________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая)

13. Несчастный случай _________________________________ с образовательной

(связан/не связан - указывается соответствующее)

деятельностью.

14. Лица,  допустившие нарушения законодательных и иных нормативных

правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (профессии)

 с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых

  и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность

за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными

в пункте 12 настоящего акта)

15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

N п/п	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

Председатель комиссии ______________________________  _______________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

Члены комиссии: ______________________________  _______________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

______________________________  _______________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

______________________________  _______________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

Акт в _______ экз. составлен "____"________________ 20_____ г.