бланк протокола опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего учебное занятие (мероприятие)в организации, осуществляющей образовательную деятельност

Протокол

опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего

учебное занятие (мероприятие)в организации, осуществляющей

образовательную деятельность

 

____________________________ "____" _________________ 20____ г.

(место составления

протокола)

Опрос начат в _____ час. _____ мин.

Опрос окончен в _____ час. _____ мин.

Комиссией в составе:

Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с  обучающимися

в организации, осуществляющей образовательную деятельность

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководитель организации,

осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель

/членов/________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации,

осуществляющей образовательную деятельность)

образованной распорядительным актом_____________________________________,

(указываются реквизиты

распорядительного акта)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии),

председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении _____________________________________________произведен опрос

(указать место проведения опроса)очевидца

несчастного случая, должностного лица

организации, осуществляющей образовательную

деятельность:

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

2) дата рождения_________________________________________________________

3) место рождения* ______________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации*_________________________________

телефон*_________________________________________________________________

5) место работы или учебы*_______________________________________________

6) должность* ___________________________________________________________

7) иные данные о личности опрашиваемого__________________________________

___________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество

(при наличии) опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

лиц, участвовавших в опросе: другие

члены комиссии по расследованию

несчастного случая с обучающимся,

  законные представители)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По существу несчастного случая,

происшедшего "______"____________________ 20______ г. с

_______________________________________________, могу сообщить следующее:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

пострадавшего)

_________________________________________________________________________

(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай,

и информация опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы

и ответы на них)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при

наличии) опрашиваемого, дата)

_______________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

лица, проводившего опрос, дата)

_______________________________________________

(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии)

иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

_______________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при

наличии) опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух__________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу____________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_________________________________________________________________________

Протокол опроса составлен________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

председателя комиссии или иного лица,

проводившего опрос, подпись, дата)

______________________________

* Заполняется при наличии таких данных.