бланк ПРОТОКОЛа осмотра места несчастного случая произошедшего в организации

ПРОТОКОЛ

осмотра места несчастного случая произошедшего в организации,

осуществляющей образовательную деятельность

 

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

__________________________________________"____"________________ 20___ г.

(место составления)

Осмотр начат в _____ час. ______ мин.

Осмотр окончен в _____ час. ______ мин.

Комиссией в составе:

Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с  обучающимися

в организации, осуществляющей образовательную деятельность

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,

осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель

/членов/________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации,

осуществляющей образовательную деятельность)

образованной распорядительным актом_____________________________________,

(указываются реквизиты

распорядительного акта)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего________________,

(указывается дата

несчастного случая)

в_______________________________________________________________________,

(указывается наименование организации, осуществляющей

образовательную деятельность)

_________________________________________________________________________

(указывается учредитель, в ведении которого находится организация,

осуществляющая образовательную деятельность)

с________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по

 расследованию несчастного случая с обучающимися, законный представитель

пострадавшего)

В ходе осмотра установлено:

1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра

_________________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

_________________________________________________________________________

несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2. Описание места, где произошел несчастный случай_______________________

_________________________________________________________________________

(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования,

средства обучения.)

3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми были причинены

повреждения (травма)*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

*________________________________________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов,

заземлений/занулений, изоляции проводов.)

5. Наличие и состояние средств индивидуальной  защиты, которыми

пользовался пострадавший*

_________________________________________________________________________

(наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки,

их соответствие нормативным требованиям)

6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние*_____________

7. Состояние освещенности и температуры* ________________________________

_________________________________________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

В ходе осмотра проводилось ______________________________________________

(фотографирование, видеосъемка, прочее.)

С места происшествия изъяты *:___________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики

изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются:

_________________________________________________________________________

(схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка)

Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе, либо по

окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц* _________________________

С настоящим протоколом ознакомлены

_________________________________________________________________________

(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) участвовавших

в осмотре лиц, дата)

Замечания к протоколу

_________________________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя (члена)

комиссии по расследованию несчастного’ случая с лицом, проходящим

учебное занятие, проводившего осмотр)

_________________________________________________________________________

____________________________________________________

(подпись, дата)

______________________________

* Заполняется при наличии таких данных.